I benefici ei rischi di testosterone …

I benefici ei rischi di testosterone ...

Astratto

parole chiave: ipogonadismo, terapia sostitutiva di testosterone, disfunzione erettile, osteoporosi, malattie cardiovascolari

introduzione

Come i sintomi clinici di deficit di ormone nei maschi più vecchi possono essere aspecifici, e dal momento che un numero considerevole di uomini anziani relativamente asintomatici hanno livelli di testosterone al di fuori del range di normalità per i giovani adulti, gli investigatori hanno suggerito che la terapia sostitutiva di testosterone è giustificato solo in presenza di entrambi sintomi clinici suggestivi di deficit di ormone e una diminuzione dell’ormone levels.12 ripristinare i livelli sierici di testosterone a valori normali mediante sostituzione di testosterone risultati terapeutici in benefici clinici in alcune di queste aree. gestione di successo della terapia sostitutiva di testosterone richiede una valutazione adeguata e la comprensione dei benefici e dei rischi del trattamento.

Invecchiamento e ipogonadismo

A causa del baby boom che si è verificato dopo la seconda guerra mondiale, la percentuale di popolazione nella fascia di età più anziani nei paesi sviluppati è in aumento. carenza di testosterone è un disturbo comune negli uomini di mezza età e anziani, ma è sottodiagnosticata e spesso non trattati. I medici tendono a trascurare esso, e le lamentele di uomini androgeno-carenti sono semplicemente considerati parte di invecchiamento. Ipogonadismo colpisce circa 2 milioni a 4 milioni di uomini negli Stati Uniti. Molti pazienti possono trarre benefici significativi dal trattamento. Il testosterone supplementazione negli Stati Uniti è aumentato notevolmente nel corso degli ultimi anni.13 Tuttavia, è stato stimato che solo il 5% degli uomini affetti attualmente riceve il trattamento.

Diagnosi

Approccio alla diagnosi e il trattamento di ipogonadismo insorgenza tardiva (ADAM = St. Louis University androgeni Deficiency in Aging maschi Questionnaire).

Androgeni deficit di invecchiamento maschile (ADAM) questionario

La diagnosi di laboratorio

sistemi di trattamento e di consegna

La terapia sostitutiva di testosterone mira a ripristinare i livelli ormonali nel normale gamma di giovani adulti e dovrebbe, in teoria, approssimare la, produzione endogena naturali dell’ormone produce e mantiene le concentrazioni sieriche fisiologiche dell’ormone e dei suoi metaboliti attivi senza effetti collaterali significativi o problemi di sicurezza e, cosa ancora più importante, allevia i sintomi suggestivi del deficit di ormone. Tuttavia, gli obiettivi finali sono per conservare o conquistare la più alta qualità della vita, di ridurre la disabilità, per comprimere le principali malattie in una fascia di età ristretta, e per aggiungere vita agli anni.

La scelta della preparazione dovrebbe essere una decisione comune di un paziente informato e physician.58 preparati breve durata d’azione possono essere preferito su lunga durata d’azione preparati deposito nel trattamento iniziale dei pazienti con LOH.59 E ‘stato raccomandato che il testosterone sierico ottimale il livello di efficacia e la sicurezza dovrebbe essere nel range medio di abbassare i livelli sierici di testosterone giovani-adulti-maschile come il goal.60 terapeutica Tuttavia, i maschi più anziani hanno bisogno di livelli più elevati di ottenere un beneficio terapeutico.

agenti orali

iniezione intramuscolare

sistemi transdermici

Attualmente, testosterone transdermico è disponibile in una scrotale o un cerotto cutaneo nonscrotal e più recentemente come preparazione di gel, permettendo una singola applicazione di questa formulazione per fornire rilascio transdermico continuo di testosterone per 24 ore, producendo livelli circolanti di testosterone che approssimano i livelli normali (ad esempio, da 300 a 1.000 ng / dL) visto in uomini sani. è necessaria l’applicazione giornaliera per ciascuna di esse. Essi sono progettati per fornire da 5 a 10 mg di testosterone al giorno. patch scrotale producono alti livelli circolanti di diidrotestosterone (DHT) a causa della elevata attività dell’enzima 5-alfa-riduttasi della pelle scrotale. I vantaggi sono la facilità di utilizzo e manutenzione dei livelli sierici di testosterone relativamente uniformi nel tempo, 67 oltre alla loro efficacia nel fornire un’adeguata sostitutiva del testosterone therapy.68 Un serbatoio-tipo sistema di rilascio transdermico di testosterone (TS) è stato sviluppato usando etanolo / acqua (70:30) sistema cosolvente come veicolo. Questo dispositivo è disponibile in Europa come patch corpo senza serbatoio e applicata ogni 2 days.69

irritazione cutanea può essere associato con l’uso di sistemi transdermici soprattutto con cerotti di testosterone, ma è raro con gel preparations.70 Attualmente le due preparazioni gel testosterone (Androgel e Testim) sono i più comunemente usati negli Stati Uniti.

Sublinguale e buccale

formulazione testosterone sublinguale ciclodestrina complessata viene assorbito rapidamente in circolazione, in cui il testosterone viene rilasciato dal shell.71 ciclodestrina Questa formulazione è stato suggerito di avere un buon potenziale terapeutico, dopo aver regolato la sua cinetica, per produrre livelli fisiologici di testosterone.

Un romanzo a rilascio prolungato compresse mucoadhesive testosterone buccale (Striant, Columbia Laboratories, Inc.), offrendo 30 mg, applicato alla regione gengiva superiore al di sopra degli incisivi laterali due volte al giorno, al mattino e alla sera, circa 12 ore di distanza. Questa formulazione è stato dimostrato per ripristinare concentrazioni sieriche di testosterone al range fisiologico entro 4 ore di applicazione, con concentrazioni di steady-state conseguiti entro 24 ore dalla dosing72 due volte al giorno e raggiunge livelli di testosterone nei normali studi range.73 indicare che è un Striant trattamento efficace, ben tollerato, conveniente e discreta per hypogonadism.74 maschio Tuttavia, si è avuto il minimo assorbimento clinica, a causa della difficoltà di mantenere il trattamento orale in bocca.

impianti sottocutanei

Gli impianti di testosterone subdermal offrono ancora la più lunga durata di azione con prolungate di ordine zero, caratteristiche di erogazione di stato stazionario della durata di 4-7 months.75, 76 Il dosaggio standard è di quattro 200 pellet mg (800 mg) impiantati subdermally ad intervalli di 5-7 months.77 Eppure il testosterone tasso in vivo rilascio di questi pellet di testosterone e suoi determinanti non sono state studiate in modo sistematico. Tuttavia il rischio di infezione nel sito di impianto e estrusione dei pellets che si verifica nel 5% al ​​10% dei casi anche con il limite più esperto loro uso.

Benefici della terapia sostitutiva di testosterone

I potenziali benefici della terapia sostitutiva di testosterone

Migliorato il desiderio sessuale, la funzione e le prestazioni

La prevalenza della disfunzione erettile aumenta marcatamente con age.78, testosterone 79 siero-libero è risultata significativamente correlata con disfunzione e la funzione orgasmica domini della International Index of Erectile Function (IIEF) questionario. Gli uomini con una maggiore attività sessuale avevano più alti livelli di bio-T rispetto agli uomini con una frequenza più bassa e carenza di androgeni possono contribuire al declino relativo all’età nella sessualità maschile; corrispondentemente bassi livelli di bio T sono stati associati con un basso activity.80 sessuali, 81 Rispetto agli uomini più giovani, uomini anziani richiedono livelli più elevati di testosterone circolante per libido e disfunzione function.82, 83 Tuttavia, la disfunzione erettile e / o la libido diminuita, con o senza una carenza di testosterone, potrebbe essere correlato ad altre patologie concomitanti o medications.84

Densità minerale ossea

La valutazione della densità ossea a intervalli di 2 anni è consigliabile in uomini affetti da ipogonadismo, e le misurazioni di testosterone sierico dovrebbe essere ottenuto in tutti gli uomini con osteopenia.118, 119 Trials of gli effetti della terapia sostitutiva con testosterone sulla densità minerale ossea hanno prodotto aumenti results.120 misti in densità ossea della colonna vertebrale sono stati realizzati in uomini affetti da ipogonadismo, 121 con uomini più trattati mantenimento della densità ossea sopra la frattura threshold.122 è stato visto un miglioramento sia trabecolare e corticale densità minerale ossea della colonna vertebrale, indipendentemente dall’età e dal tipo di ipogonadismo; Inoltre, un significativo aumento della superficie del muscolo paravertebrale è stato osservato, sottolineando il beneficio clinico di una terapia sostitutiva adeguata per l’idoneità fisica del men.123 affetti da ipogonadismo I risultati combinati di una meta-analisi suggeriscono un effetto benefico sulla lombare densità delle spine e delle ossa equivoca risultati sul collo femorale. Prove di testosterone intramuscolare riportato effetti significativamente più grandi sulla densità ossea lombare di prove di testosterone transdermico, in particolare tra i pazienti trattati con glucocorticoids.124 cronica anche negli uomini eugonadici con osteoporosi, esteri di testosterone (250 mg / 2 settimane) è aumentato BMD; 125 ancora una volta, la effetti in uomini anziani sono meno convincenti, anche se lo studio 3 anni di Amory et al126 ha mostrato un significativo aumento della BMD a livello dell’anca. Nessuno degli studi sono stati abbastanza grande per mostrare una riduzione del rischio di frattura con la terapia sostitutiva di testosterone.

composizione corporea migliorata e la massa muscolare e la forza

Mood e l’energia e la qualità della vita

Funzione cognitiva

Negli uomini sottoposti a terapia ormonale per il cancro alla prostata, la soppressione della sintesi di testosterone endogeno e il blocco del recettore degli androgeni ha comportato un effetto benefico sulla memoria verbale, ma un effetto negativo sulla ability188 spaziali e visuo-motoria rallentamento e ha rallentato i tempi di reazione in diversi ambiti di attenzione; 189 amiloide plasma i livelli sono aumentati i livelli di T decreased.190 la sospensione del trattamento si conclude con miglioramento della memoria, ma non visuospatial abilities.190 Uno dei possibili meccanismi di protezione di azione di T sarebbe attraverso la sua conversione in estradiolo (E2), l’estrogeno più potente. Entrambi i livelli E2 e T siero erano più bassi negli uomini con AD rispetto a controls.191 di pari età, 192 E2 potrebbe esercitare effetti protettivi sulle strutture cerebrali in patients.193 invecchiamento

Tuttavia, negli uomini con Alzheimer trattamento della malattia di testosterone apparso per migliorare la qualità della vita senza impattare sulle misure di cognition.201 In un trial di crossover controllato con placebo, randomizzato terapia intramuscolare di testosterone porta ad una diminuzione memory.202 verbale In altri studi randomizzati, controllati con placebo, uno dei quali pazienti affetti da Alzheimer demenza e bassi livelli di testosterone, 203 segnalati effetti imprecisi sulle diverse dimensioni della cognizione, nessuno dei quali è stato significativo dopo pooling.203, 204 studiato

Migliorare la sindrome metabolica e diabete di tipo 2, le malattie cardiovascolari

Quindi, anche se i livelli di testosterone più bassi sono associati a più alto rischio cardiovascolare ed in misura con la mortalità negli uomini di invecchiamento, randomizzati e controllati studi clinici di dimensioni e durata adeguata sono necessari per determinare se la terapia di testosterone riduce la morbilità e la mortalità per malattie cardiovascolari in ipogonadismo o eugonadal uomini.

Migliorare l’anemia

Rischi di terapia sostitutiva di testosterone

I rischi della terapia sostitutiva di testosterone dipendono dall’età, le circostanze della vita, e altri conditions.26 medica Vi è un rischio per il cancro alla prostata e peggioramento dei sintomi dell’ipertrofia prostatica benigna, tossicità epatica e tumore, peggioramento dei sintomi di apnea del sonno e insufficienza cardiaca congestizia, ginecomastia , infertilità e malattie della pelle. terapia sostitutiva di testosterone non è appropriato per gli uomini che sono interessati a generare un bambino, perché testosterone esogeno sopprimerà l’asse HPT. I rischi della terapia sostitutiva del testosterone sono riassunti nella Tabella 3.

I potenziali rischi per la terapia sostitutiva di testosterone

La terapia sostitutiva della prostata e testosterone

In invecchiamento uomini con ipogonadismo ad insorgenza tardiva, TRT può normalizzare i livelli di androgeni nel siero, ma sembra avere poco effetto sui livelli di androgeni tessuto prostatico e functions266 cellulari e non causa effetti negativi significativi sulla prostate.267 Al momento attuale, non vi è alcuna prova conclusiva che la terapia di testosterone aumenta il rischio di cancro alla prostata o di iperplasia prostatica benigna (BPH) .45, 268, 269

Iperplasia prostatica benigna

Infine, anche se non vi sono dati convincenti che suggeriscono che il trattamento con testosterone aggrava i sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS) o favorisce la ritenzione urinaria acuta, gravi LUTS, a causa di BPH, rappresentano una controindicazione relativa, che non è più applicabile dopo il successo del trattamento di basse vie urinarie obstruction.45

Cancro alla prostata

Il cancro della prostata è ben noto per essere, nella maggior parte dei casi, una malattia sensibile androgeni, e della prostata è stato trattato in modelli progettati per abbassare testosterone levels.270 terapia sostitutiva androgenica è una controindicazione assoluta. Non ci è inoltre una buona prova che il trattamento di testosterone permette di convertire il cancro alla prostata subclinico al cancro della prostata clinicamente rilevabile, 45 anche se alcuni casi clinici segnalati questa correlation.274, 275 In una analisi retrospettiva di uomini affetti da ipogonadismo, sottoposti a biopsia prostatica prima della terapia sostitutiva di testosterone, non aumento del rischio di cancro alla prostata negli uomini è stato rivelato rispetto a quelli senza neoplasia prostatica intraepiteliale a baseline.276

In sintesi, non ci sono prove convincenti che la normalizzazione dei livelli sierici di testosterone negli uomini con bassi livelli è deleterio. TRT può essere cautamente considerato in uomini affetti da ipogonadismo selezionati trattati con intento curativo per la prostata e senza evidenza di disease.296 attiva

problemi al fegato

I tumori benigni e maligni epatici, colestasi intraepatica, epatotossicità, insufficienza epatica e sono stati riportati con la sostituzione di testosterone therapy.297, 298 Questi effetti epatici sfavorevoli non sembrano essere associati con transdermica o iniezioni intramuscolari. Per questo motivo le forme orali di testosterone, ad eccezione di testosterone undecanoato, sono scoraggiate. Altre anomalie epatiche associate a TRT includono peliosi epatica, adenoma epatocellulare, e carcinoma.299

Il rischio di policitemia

la valutazione periodica ematologica è indicato (vale a dire, prima del trattamento, poi a 3 o 4 mesi e al 12 mo nel primo anno di trattamento e successivamente ogni anno). Anche se non è ancora chiaro quale soglia critica è un aggiustamento della dose desiderabile e / o salasso periodica può essere necessario per mantenere l’ematocrito al di sotto del 52% al 55% .45, 58, 305

Altri effetti della terapia sostitutiva di testosterone

sintomi psicotici, libido eccessiva e aggressività, oltre a sindromi dipendenza e astinenza fisici e psicologici raramente sono stati descritti con trattamento testosterone, 306, 307 se la validità del testosterone o la causa è incerta. Kenny et al204 non ha trovato le modifiche che significativi nel comportamento, la funzione, la depressione, o performance cognitiva si è verificato dopo 12 settimane di sostituzione del testosterone negli uomini con bassi livelli di testosterone e deterioramento cognitivo precoce-moderata.

Ginecomastia è una complicanza benigna di trattamento con testosterone. È legato alla aromatizzazione del testosterone in estradiolo nel grasso periferico e tessuto muscolare. Anche il rapporto di estradiolo per testosterone solito resta normale. Essa si verifica soprattutto con testosterone enantato o cypionate. L’aggiustamento della dose può essere necessario.

la terapia di testosterone-sostitutiva transdermico è associata con una varietà di reazioni cutanee, soprattutto eritema o prurito, che sono più comuni con le patch che con gel preparations.67 intramuscolari iniezioni di testosterone possono causare locali dolore, dolore, ecchimosi, eritema, gonfiore, noduli, o furuncles.315 dosi soprafisiologiche di androgeni possono causare acne.311

Il testosterone è anabolizzante, e causerà un po ‘di azoto, sodio e la ritenzione idrica. L’edema può essere aggravata in pazienti con cardiaca preesistente, renale o malattia epatica. L’ipertensione è stato raramente reported.316

Iperandrogenismo è stato segnalato in una femmina il cui partner è stata con testosterone gel.317

pazienti di monitoraggio per la sostituzione del testosterone

I parametri di laboratorio che devono essere monitorati prima e durante il trattamento includono PSA, emoglobina, ematocrito, profilo lipidico, e test di funzionalità epatica. I pazienti devono essere monitorati per segni di edema, ginecomastia, apnea del sonno, sintomi del tratto urinario inferiore, e bassa BMD. Ci sono linee guida di pratica clinica della Endocrine Society per monitorare i pazienti che ricevono il livello di testosterone TRT.45, esame rettale digitale, PSA, ematocrito, BMD, lipidi, e test di funzionalità epatica deve essere controllata al basale poi valutare il paziente 3 e 6 mesi dopo il trattamento si avvia e poi ogni anno per valutare se i sintomi hanno risposto al trattamento e se il paziente è affetto da eventuali effetti negativi.

I livelli di testosterone devono essere monitorati 3 mesi dopo l’inizio della terapia con testosterone. Un livello di testosterone sierico totale di metà mattina dovrebbe essere ottenuto. Un target range da 400 a 500 ng / dL (14,0-17,5 nmol / L) per gli uomini anziani è suggerito. Tuttavia, se non vi è alcuna risposta sintomatica, livelli elevati possono essere necessarie. Per testosterone iniettabile, il livello di siero può essere misurata tra le iniezioni. Per gli uomini trattati con un cerotto transdermico testosterone, l’livelli sierici deve essere misurato 3 a 12 ore dopo l’applicazione della patch. In pazienti trattati con compresse di testosterone buccali, il livello sierico deve essere misurata immediatamente prima applicazione di un nuovo sistema. I pazienti trattati con il gel di testosterone possono avere livelli controllato in qualsiasi momento dopo almeno 1 settimana di therapy.45 In tutti i casi, i livelli di testosterone biodisponibile dovrebbero essere monitorati come terapia di testosterone si abbassa SHBG.

L’ematocrito dovrebbe essere controllata al basale, a 3 e 6 mesi, e poi annualmente. Se l’ematocrito è oltre il 54%, interrompere la terapia fino ematocrito diminuisce a un livello di sicurezza; valutare il paziente per ipossia e l’apnea del sonno; ricominciare la terapia con una dose ridotta. BMD della colonna lombare e / o del collo del femore deve essere misurato al basale ogni 1 o 2 anni di terapia con testosterone negli uomini affetti da ipogonadismo con osteoporosi o fratture a basso trauma. Un retto livello di esame e PSA digitale dovrebbe essere ottenuto prima del trattamento di avviare, a 3 mesi, e poi in accordo con le linee guida per lo screening del cancro alla prostata, a seconda delle età e razza del paziente. Una consultazione urologica è obbligatoria se uno dei seguenti è presente (Tabella 4).

Quando è necessaria una consultazione urologica

Controindicazioni alla terapia sostitutiva di testosterone

Controindicazioni alla terapia sostitutiva di testosterone

Conclusione

ipogonadismo maschile e il suo trattamento è una zona in rapida evoluzione. Mentre ipogonadismo maschile è stata precedentemente sottodiagnosticata, apparentemente crescente incidenza e ampliando gamma di opzioni di trattamento possono facilitare una maggiore consapevolezza della condizione. I sintomi negli anziani hanno un’origine complessa. Si può ragionevolmente ritenere che il calo associato all’età livelli T è in parte responsabile dei sintomi dell’invecchiamento. I benefici ei rischi della terapia con testosterone devono essere chiaramente discussi con il paziente e la valutazione della prostata e di altri fattori di rischio considerati prima di iniziare il trattamento con testosterone. C’è qualche beneficio dalla terapia sostitutiva di testosterone su massa muscolare e la forza, la massa grassa, BMD, la funzione sessuale, l’umore e senso generale di benessere. Pertanto, sembra logico pensare che negli uomini anziani con livelli subnormali T e dei sintomi clinici suggestivi di carenza di androgeni, la terapia ormonale sostitutiva, in combinazione con l’attività fisica (allenamento di resistenza) e una nutrizione adeguata si tradurrà in un aumento ottimale della forza muscolare, BMD, e senso generale di benessere. Tuttavia, i dati sugli effetti clinici di sostituzione degli androgeni, come la morbilità e mortalità cardiovascolare, cade e tassi di fratture ossee non sono ancora disponibili. La risposta al trattamento testosterone deve essere valutata. Se non vi è alcun miglioramento dei sintomi e dei segni, il trattamento deve essere interrotto e il paziente indagato per altre possibili cause delle presentazioni cliniche. La controindicazione importante per la supplementazione androgeno è la presenza di un carcinoma prostatico.

Il futuro di TRT

Ipogonadismo può presentare ad una vasta gamma di specialità. In precedenza, ad insorgenza tardiva ipogonadismo non è stato ben compreso. Gli studi condotti fino ad oggi sono stati troppo piccoli per affrontare i potenziali effetti negativi a lungo termine, e non ci sono rischi in estrapolando beneficio da studi epidemiologici. Molte domande nel trattamento di ipogonadismo rimangono senza risposta, e vi è una necessità di ampi studi clinici; o almeno una meta-analisi dei dati estesi a breve termine in combinazione con analisi di esperienza clinica a lungo termine che molti medici che lavorano nel campo hanno ora; per valutare i benefici a lungo termine e rischi di TRT negli uomini anziani con ipogonadismo a insorgenza tardiva.

Le note

Gli autori rilevano conflitti di interesse.

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