Untitled Document, chirurgia della lesione alla caviglia ocd.

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introduzione

Condrale e lesioni osteocondrali o difetti (OCD) sono una fonte importante di dolore dopo lesioni alla caviglia. L’avvento della TC e RM ha dimostrato che essi sono più comuni e più complessa di quanto si pensava.

La maggior parte OCD verificano sul astragalo, ma circa il 10% si verificano sul plafond tibiale, spesso “baciare lesioni” con un difetto dell’astragalo. lesioni dell’astragalo di solito si verificano in due regioni distinte:

  • postero
  • 70% delle lesioni dell’astragalo
  • 75% hanno una storia di lesioni
  • tendono ad essere profondo e “a forma di coppa”, E può essere cistica
  • anterolaterally
    • 30% delle lesioni dell’astragalo
    • quasi tutti hanno una storia di lesioni, di solito l’inversione ± dorsiflessione
    • solitamente più superficiale e “wafer-shaped
    • Classificazione

      La classificazione standard è quello di Berndt e Hardy (1959), che è stato derivato da radiografie e l’esplorazione chirurgica.

      La classificazione Berndt e Ollio delle lesioni osteocondrali

      Fase 1 – della frattura (invisibile su Xray)

      Fase 3 – frammento undisplaced

      Fase 4 – sfollati frammento

      La comparsa di artroscopia e TC e RM ha dimostrato che solo circa il 50% di OCD sono visibili nelle radiografie, e che la loro storia naturale è più complessa e non ancora pienamente compreso. Le nuove classificazioni sono apparsi utilizzando le informazioni da queste tecniche investigative, ma nessun consenso è ancora emerso su quale classificazione sostituirà quello di Berndt e Hardy. Per la PREV + O sarebbe meglio sapere classificazione Berndt e Hardy ed essere a conoscenza di almeno una delle classificazioni più recenti – suggeriamo il sistema di Bristol. Ci sono pochi dati sulla riproducibilità di queste classificazioni. La classificazione Bristol fornisce alcune informazioni prognostiche in quel 2b fase e 5 le lesioni sono probabilmente più cronica e fare peggio.

      La classificazione Bristol delle lesioni osteocondrali

      unica lesione condrale – Fase 1

      Fase 2a – frattura subcondrale con edema circostante

      Fase 2b – frattura subcondrale senza edema circostante

      Fase 3 – frammento undisplaced

      Fase 4 – sfollati frammento

      Fase 5 – subcondrale lesione cistica

      Caratteristiche cliniche

      La presentazione principale sintomo è il dolore, che può essere abbastanza diffuso o localizzato nella regione della lesione. Di solito c’è una storia di infortunio alla caviglia, che potrebbe essere stato considerato una distorsione che non è riuscito a risolvere. A volte la presentazione è piuttosto acuta, con un forte dolore e gonfiore alla caviglia dopo l’infortunio e difficoltà weightbearing.

      Alcuni pazienti si lamentano di blocco o cattura – che può essere dovuto a un corpo libero o per sinovite – o di instabilità.

      L’esame può mostrare un’andatura antalgica. Di solito c’è tenerezza nel giunto che può essere localizzata, dando un indizio al sito della lesione, o diffusa. Ci possono essere gonfiore o sinovite, e il 30-50% dei pazienti ha lesioni legamentose.

      Indagine

      film Plain mostreranno circa la metà di tutte le lesioni e mostrerà anche altre fratture, speroni e restringimento congiunta. I nostri colleghi di radiologia preferiscono ottenere radiografie prima MR.

      CT mostra frammenti ossei e cisti bene, ma non mostra edema osseo o difetti della cartilagine. CT artro, tuttavia, mostra lesioni della cartilagine, almeno così come MR artro (Scmid et al 2003)

      MR è probabilmente la modalità di imaging di scelta, mostrando cartilagine e delle ossa lesioni e, tra l’edema osseo. Il significato di edema non è ancora chiaro; può essere visto anche dopo l’esercizio normale e non sempre riflette problemi clinici o la prognosi. Robinson et al (2003) raccomanda MR in qualsiasi infortunio alla caviglia, che non riesce a risolvere dopo 3 mesi, e generalmente seguono questa.

      Grande OCD laterale visibile sulla pellicola pianura

      Complesso OCD mediale cistica

      "baciare" OCD sulla tibia e astragalo

      gestione non chirurgica

      Come la storia naturale non è noto per tutti i tipi di OCD, vi è una certa polemica sul fatto che qualsiasi può essere gestito in modo sintomatico, magari con la riabilitazione per migliorare la forza muscolare, la gamma di movimento e propriocezione, o con protezione in un cast o tutore. Alcuni autori raccomandano il trattamento non chirurgico solo per le lesioni superficiali – Berndt + Hardy fase 1 / Bristol fase 1. Tuttavia, Shearer (2002) ha riportato risultati soddisfacenti a metà del 35 caviglie con cronica “fase 5” lesioni cistiche (Bristol fase 5), con poche sviluppare OA. Il follow-up variava da 4 mesi a 20 anni, e solo sei pazienti ha optato per un intervento chirurgico, il tutto entro 2 anni.

      Non ci sono stati studi randomizzati di confronto chirurgico per il trattamento non chirurgico per qualsiasi grado di OCD.

      Chirurgia

      serie più vecchio ha descritto il trattamento chirurgico aperto di OCD, ma serie recenti si sono concentrati sul trattamento artroscopico. In generale, si raccomanda debridement di lembi di cartilagine e la rimozione dei corpi liberi. La maggior parte delle caviglie richiedono un certo grado di synovectomy per l’accesso e questo può contribuire a dolori articolari. frammenti undisplaced possono essere fissati con pioli ossee, viti non sporgenti o perni riassorbibili.

      Diversi metodi sono stati proposti per stimolare la crescita di fibrocartilagine:

      • Curettage torna all’osso sanguinamento
      • Curettage e foratura (questo può richiedere un portale trans-malleolare, con un rischio di frattura o nuova danno articolare). Higashiyama et al (2000) ripetuto esami di risonanza magnetica dopo la foratura e ha mostrato la risoluzione dell’edema e la sclerosi a 71%.
      • Curettage e micro-frattura

      Non ci sono stati studi randomizzati di tecniche diverse. Tol et al (2000) ha esaminato gli studi fino al 1998 e ha scoperto che sia raschiamento e raschiamento e di perforazione hanno avuto tassi di successo di circa il 80%, con l’aggiunta di un po ‘meglio di perforazione. Tuttavia, la qualità delle relazioni ha reso difficile trarre conclusioni. Le relazioni successive non hanno chiarito questo. Noi Sbrigliare e curette tutte le lesioni. Foratura viene utilizzato quando curettage non raggiunge osso fresco.

      Osteocondrali spina innesto è stato ampiamente utilizzato nel ginocchio. Per l’innesto astragalo possa procedere alla raccolta della gola intercondiloidea del femore (Mendicino 2001 Hangody 2001 al-Shaikh 2002 Scranton 2006) o la superficie non weightbearing dell’astragalo (Sammarco 2002). L’accesso al dell’astragalo può richiedere una osteotomia del malleolo mediale. Il più lungo follow-up è da Hangody (2001), che ha riportato ottimi risultati 34/36 o buoni in base al punteggio di Hannover a 2-7 anni (media 4,2 anni). Aspetti clinici non sono stati riportati. Follow-up esami di risonanza magnetica e l’artroscopia ha mostrato superficie articolare congruente e l’incorporazione di trapianto in numero non specificato di pazienti.

      Un’alternativa è l’uso di innesti autologhi di condrociti in coltura applicati sotto un lembo periostale (Giannini, 2001). dell’innesto osseo può essere utilizzato per riempire i vuoti sottostanti. Giannini ha registrato un miglioramento da un AOFAS punteggio medio della caviglia-retropiede di 32 pre-operatorio per 91 a 24 mesi. La dimensione dei difetti variavano da 2.2-4.3cm 2 e artroscopiche biopsie in 5 pazienti hanno mostrato cartilagine sana. Whittaker (2005) ha riportato il successo in 9/10 pazienti al follow-up con una media di 2 anni; il punteggio caviglia Mazur è aumentata dal 51 / 90-74 / 90. Nove avuto conferma artroscopica del trapianto incorporazione.

      Riferimenti

      Whittaker J-P et al. I primi risultati di impianto autologo di condrociti in dell’astragalo. JBJS 2005; 87B: 179-83

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